Gouttière d'Anté Position (GAP)

Gouttière d'Anté Position : (Anterior Repositionning Occlusal Splint) est une goutière occlusale indiquée dans tous les cas de Dysfonctionnements de l'Appareil Manducateur (DAM) persistant ou directement dans des situations de rétro-position condylienne manifeste avec algies temporo-mandibulaires importantes ou dans des situations de classe II présentant une insuffisance du calage occlusal postérieur. Il s'agit, selon le principe de Gelb, d'une gouttière occlusale postérieure partielle. Cependant l'antéposition assurant des contacts antérieurs, les contacts occlusaux se font sur la totalité de l'arcade, comme pour une gouttière occlusale de recouvrement complet. La Gouttière occlusale d'AntéPosition (GAP) est formellement contre-indiquée pour les patients chez qui il est difficile, malgré l'antéposition, d'obtenir des contacts antérieurs avec un recouvrement suffisant (en l'occurrence les patients présentant une absence de surplomb ou de recouvrement, une béance antérieure ou un surplomb trop important), chez les patients ne présentant pas une parfaite coopération ou les porteurs de prothèse adjointe.

Ce type de gouttière occlusale a été très longtemps utilisé dans l'espoir de repositionner le disque articulaire sur la tête condylienne. Actuellement, l'objectif de ce type d'orthèse est, "plus modestement", de décomprimer la zone postérieure rétro-discale, de favoriser les échanges trophiques au sein de l'articulation, de faciliter le lissage du bourrelet postérieur du disque et par frottement doux de la zone rétro-discale de créer par fibrose collagénique, un néo-disque. L'antéposition mandibulaire, ainsi induite, provoque une avancée et un abaissement condylien empêchant l'écrasement de la région rétrocondylien génératrice d'inflammation.
Cette avancée mandibulaire orthopédique va dans le sens de la physiologie de l'Articulation Temporo-Mandibulaire (A.T.M.) (Orthlieb et Mantout, 1997) et n'a jamais été décrite comme pathogène (Laurent et coll., 2000). Un traitement prothétique ou orthodontique entérinant l'antéposition ne serait indiqué que face à la récidive des symptômes après dépose de la gouttière occlusale.

Utilisée comme moyen thérapeutique, la gouttière occlusale doit être portée continuellement (24 heures sur 24) pendant environ 3 mois, même pendant les repas ce qui implique que son encombrement soit compatible avec une vie sociale (esthétique, phonation, ...). Le sevrage sera envisagé de façon progressive, par exemple pendant une semaine, le patient ne portera sa gouttière occlusale que la nuit, puis une nuit sur deux, jusqu'à l'arrêt total. Utilisée comme test thérapeutique, afin de valider une antéposition destinée à être figée prothétiquement ou orthodontiquement, le port de la gouttière occlusale sera très court (quelques jours) ; la réponse du patient étant quasi-immédiate.

La gouttière occlusale doit présenter une surface occlusale indentée, un véritable verrou prémolaire ou guide anti-rétropulsion (afin d'empêcher la rétroposition), et des contacts antérieurs sur les dents naturelles (Gola et coll., 1995 ; GeLb et Gel, 1991) afin de conserver le contrôle proprioceptif. L'enregistrement de la nouvelle occlusion en antéposition mandibulaire peut être réalisé à l'aide de deux méthodes. Directe en recherchant et en enregistrant en bouche des cires d'occlusion en antéposition ou indirecte sur articulateur (programmation individualisée de la pente condylienne, ailettes de Bennett réglées à zéro affin d'assurer une propulsion strictement sagittale), en utilisant des cales de propulsion au niveau de chaqun des boîtiers. Une valeur de 3mm de propulsion à partir de la RC approche vraisemblablement la limite de mémorisation occlusale des patients.